🎯 Randomização Mendeliana
Em poucas palavras
Uma genial e moderna metodologia investigativa estatística focada em derivar relações genuínas de ‘causalidade’ observando marcadores genéticos que herdamos aleatoriamente antes do nascimento.
📝 Notas e Desenvolvimento
- Na ciência médica da longevidade (Medicina 3.0) o problema fundamental recai sobre tentar encontrar os determinantes da longevidade extrema na espécie humana. Promover um Ensaio Clínico (ECR) para determinar algo ao longo de 50 a 60 anos, mantendo rigor científico restrito, é logisticamente e eticamente impossível.
- A Randomização Mendeliana usa a grande “loteria” mendeliana: o agrupamento incognoscível, estocástico de gametas nos genes do óvulo fertilizado é como estar sob sorteio orgânico vitalício livre dos nossos erros alimentares comportamentais diários posteriores.
- Ao estudar portadores estatísticos com polimorfismos que natural e cronicamente diminuem sua ApoB vitalícia perante quem os carece, obteve-se evidência empírica incontestável que o acúmulo da lipoproteína (LDL) dita causa linear fatal (e não apenas modesta associação ou correlação).
🔗 Conexões e Contexto
- Atlas: MdC - Saúde | MdC - Ciência
- Notas Relacionadas: Relação entre Estratégia e Tática, Partículas ApoB
📚 Referências e Fontes
Links Externos
Citações Diretas
Para explicar por que isso aconteceu, preciso retomar meu sonho dos ovos caindo. Em suma, finalmente me dei conta de que a única forma de resolver o problema não era aprimorando a capacidade de apanhar os ovos, mas tentando impedir que os jogassem. Tínhamos que descobrir como chegar ao alto do prédio, achar a pessoa e tirá- la dali.
Para o câncer, não importa quanto dinheiro você tem. Tampouco quem é o cirurgião. Se o tumor quiser achar uma forma de tirar sua vida, ele vai achar. No fim das contas, essas mortes lentas me perturbavam ainda mais.
a única forma de criar um futuro melhor— projetar uma trajetória melhor— para si mesmo é começar a pensar nesse assunto e agir agora.
momento de intervir é bem antes de o paciente se aproximar dessa zona; até a condição de pré- diabetes já é tarde demais. É absurdo e nocivo tratar essa doença como um resfriado ou uma fratura, algo que ou você tem ou não tem; não é algo binário. No entanto, muitas vezes, o diagnóstico clínico é o ponto a partir do qual nossas intervenções começam. Por que isso é visto como normal?
O que é surpreendente é que, de certa forma, isso é uma boa notícia. Cada um dos cavaleiros é cumulativo, o produto de múltiplos fatores de risco somados ao longo do tempo. Ocorre que muitos desses mesmos fatores de risco isolados são relativamente fáceis de frear ou mesmo eliminar. Melhor ainda, eles compartilham certas características ou particularidades que os tornam vulneráveis a algumas das táticas e mudanças de comportamento que serão debatidas neste livro.
Por fim, como aprendi da forma mais difícil, não faz sentido correr atrás da saúde física e da longevidade se ignorarmos nossa saúde emocional. O sofrimento psíquico pode devastar nossa saúde em todas as frentes e precisa ser tratado.
A Medicina 2.0 surgiu em meados do século XIX, com o advento da teoria microbiana das doenças, que suplantou a ideia de que a maioria das enfermidades era transmitida por “miasmas”, ou odores fétidos provenientes de pessoas e animais doentes ou do esgoto. Isso estimulou a adoção de melhores práticas sanitárias por parte dos médicos e, por fim, o desenvolvimento de antibióticos.
A transição da Medicina 1.0 para a 2.0 foi impulsionada, em parte, por novas tecnologias, como o microscópio, mas era majoritariamente uma nova forma de pensamento. As bases foram lançadas em 1628, quando Francis Bacon articulou pela primeira vez o que hoje conhecemos como método científico.
A Medicina 2.0 foi transformadora. É um aspecto que definiu nossa civilização, uma máquina de guerra científica que erradicou doenças mortais como a poliomielite e a varíola.
fatores de risco supostamente pequenos, com o tempo, se transformaram em uma catástrofe imparável e desproporcionais.
Por exemplo, os médicos costumam contar com dois testes para avaliar a saúde metabólica dos pacientes: um exame de glicose feito em jejum, normalmente realizado uma vez por ano; ou o teste de HbA1c de que falamos antes, que nos dá uma estimativa da glicemia média nos noventa dias anteriores ao exame.
Essa tecnologia, conhecida como “monitoramento contínuo da glicose” (CGM, na sigla em inglês), me possibilita observar como o metabolismo particular de cada paciente reage a determinado padrão alimentar, para então fazer alterações em sua dieta com agilidade. Com o tempo, teremos muito mais sensores semelhantes, que vão nos permitir adaptar nossas terapias e intervenções com mais rapidez e precisão. O carro autônomo será muito mais competente em acompanhar o vaivém da estrada, sem nunca sair da pista.
Mas a Medicina 3.0, na minha opinião, não tem a ver de fato com a tecnologia; pelo contrário, ela exige uma evolução em nossa mentalidade, uma mudança na forma como encaramos a prática. Eu dividi essa mentalidade em quatro pontos principais.
A terceira mudança em termos filosóficos tem a ver com nossa postura em relação ao risco. Na Medicina 3.0, nosso ponto de partida é a análise honesta e a aceitação do risco, incluindo o de não fazer nada.
A pergunta- chave que a Medicina 3.0 faz é se essa intervenção, a terapia de reposição hormonal, com um aumento relativamente pequeno no risco médio em um grupo vasto de mulheres com mais de 65 anos, ainda pode ser benéfica para nossa paciente, individualmente, com seu conjunto singular de sintomas e fatores de risco.
Da mesma forma, não há código de cobrança que custeie um programa de exercícios abrangente, projetado para preservar a massa muscular e o senso de equilíbrio enquanto aumenta a resistência a lesões. Mas, se o paciente cair e quebrar o quadril, a cirurgia e a fisioterapia serão cobertas. Quase todo o dinheiro vai para o tratamento, não para a prevenção— e quando digo “prevenção”, me refiro à prevenção do sofrimento humano.
O problema é que as ferramentas da medicina não nos permitem ver muito além do horizonte. Nosso “radar”, por assim dizer, não é muito poderoso. Os mais longos ensaios clínicos randomizados sobre o uso das estatinas na prevenção primária de doenças cardíacas, por exemplo, abrangem de cinco a sete anos.
Isso nos leva à talvez mais importante diferença entre a Medicina 2.0 e a Medicina 3.0. Na primeira, você é um passageiro no navio, sendo transportado de forma um tanto passiva. A segunda exige muito mais de você, paciente: você precisa estar bem informado, ter um grau razoável de alfabetização em medicina, ter uma visão clara sobre os seus objetivos e estar ciente da verdadeira natureza do risco.
As pessoas normalmente padecem de pelo menos um dos quatro cavaleiros e dos efeitos dos tratamentos decorrentes dessas doenças. As habilidades cognitivas e físicas costumam estar reduzidas ou já ausentes. Em geral, essas pessoas são incapazes de fazer atividades que antes amavam, seja praticar jardinagem, jogar xadrez, andar de bicicleta ou qualquer outra coisa que lhes dê alegria. Eu chamo isso de “década marginal”, que para muitos, se não para a maioria, é um período de definhamento e limitação.
Agora, observe a linha de traços compridos no gráfico. Ela representa a trajetória ideal. É isso que você quer ter. Em vez de experimentar um declínio lento começando na meia- idade, o healthspan como um todo permanece o mesmo ou até mesmo melhora na casa dos cinquenta ou mais. Você está mais em forma e mais saudável aos 55 e até aos 65 anos do que aos 45, e permanece em boa forma física e com bom desempenho cognitivo até os 70 ou 80 anos, e talvez mais.
“O envelhecimento se caracteriza por uma perda progressiva da integridade fisiológica, levando ao comprometimento das funções normais e ao aumento da vulnerabilidade à morte”, escrevem os autores de um influente artigo de 2013 ao descrever o que chamaram de “marcos do envelhecimento”.
Eis outra forma de pensar a respeito. A expectativa de vida lida com a morte, que é binária: primeiro você está vivo, depois está morto. É irreversível. Mas, antes disso, às vezes muito antes, a maioria das pessoas atravessa um período de declínio que eu costumo dizer que é como morrer em câmera lenta.
Eu penso no healthspan e na sua deterioração em termos de três categorias, ou vetores. O primeiro vetor de deterioração é o declínio cognitivo.
A principal diferença entre a Medicina 2.0 e a 3.0 tem a ver com como e quando aplicamos as táticas. Normalmente, a Medicina 2.0 intervém apenas quando algo dá muito errado, como diante de uma infecção ou de uma fratura, com soluções de curto prazo para o problema imediato. Na Medicina 3.0, as táticas precisam se encaixar no dia a dia. Nós comemos essas táticas, respiramos essas táticas e dormimos nelas, literalmente.
As táticas da Medicina 3.0 se enquadram em cinco domínios gerais: exercício, nutrição, sono, saúde emocional e Moléculas Exógenas, ou seja, medicamentos, hormônios ou suplementos.
Os dados científicos mais recentes dizem que o que você come importa, mas o termo de primeira ordem é quanto você come: o número de calorias colocadas no corpo.
Nossa derradeira fonte de insights é um método muito inteligente de análise chamado randomização mendeliana (RM), que ajuda a preencher a lacuna entre os ensaios clínicos randomizados, capazes de estabelecer a causalidade, e a epidemiologia pura, que muitas vezes não é capaz de fazê- lo.
O leitor atento vai notar que um conceito esteve ostensivamente ausente deste capítulo até agora: a certeza absoluta. Demorei um pouco para entender isso quando fiz a transição da matemática para a medicina, mas na biologia é raro podermos “provar” algo da mesma forma definitiva que na matemática.
De certa forma, é como traçar uma estratégia de investimento: buscamos as táticas que têm a maior probabilidade, com base no que sabemos hoje, de proporcionar um retorno acima da média sobre o capital, operando dentro de nossa tolerância individual ao risco. Em Wall Street, esse tipo de vantagem é chamado de alfa, e vamos pegar emprestada essa ideia e aplicá- la à saúde.
Para que a RM funcione de maneira adequada, algumas condições devem ser respeitadas. Primeiro, a variante genética analisada deve estar associada ao fator de risco de interesse (isso é chamado de presunção de relevância); segundo, ela não pode compartilhar uma causa comum com o resultado (isso é chamado de presunção de independência); e terceiro, ela não pode afetar o resultado, exceto por meio do fator de risco (isso é chamado de presunção de restrição de exclusão).
Ser irmã de um centenário aumenta em oito vezes a probabilidade de você chegar a essa idade, ao passo que irmãos de centenários têm dezessete vezes mais chances de comemorar o centésimo aniversário, de acordo com dados relativos a mil indivíduos da pesquisa sobre os centenários da Nova Inglaterra, que monitora indivíduos extremamente longevos desde 1995 (mas, como esses indivíduos cresceram nas mesmas famílias, com estilos de vida e hábitos supostamente semelhantes, essa descoberta também pode se dever a fatores ambientais).
Em termos matemáticos, os genes garantiram aos centenários uma diferença de fase no tempo— ou seja, toda a expectativa de vida e o healthspan foram deslocados uma ou duas (ou três!) décadas adiante. Eles não apenas vivem mais, como ao longo de quase toda a vida permanecem mais saudáveis e biologicamente mais jovens do que os seus pares.
Os centenários, por outro lado, costumam permanecer doentes e/ ou incapacitados por um período muito menor do fim de sua vida do que as pessoas que morrem duas ou três décadas mais jovens.
A resposta curta é que a evolução na verdade não se importa se vivemos esse tempo todo. A seleção natural nos dotou de genes que funcionam maravilhosamente bem para nos ajudar a crescer, nos reproduzir, criar nossa prole e talvez ajudar a criar a prole de nossa prole. Assim, a maioria de nós pode chegar à quinta década relativamente em boa forma. Depois, no entanto, as coisas começam a desandar. A razão evolutiva disso é que, após a idade reprodutiva, a seleção natural perde boa parte de sua força.
“pleiotropia antagonista”. Uma teoria plausível defende que os centenários vivem muito porque também possuem outros genes que os protegem das falhas no nosso genoma típico, ao prevenir ou retardar o surgimento de doenças cardiovasculares e câncer, bem como preservar a função cognitiva décadas depois que outros a perderam. Mas apesar de permitir que os genes nocivos floresçam em idade avançada, a seleção natural não faz quase nada para promover os genes mais úteis que estimulam a longevidade, pelas razões listadas.
Na prática, essa é uma boa notícia para aqueles cuja árvore genealógica carece de centenários, porque sugere que, mesmo no nível genético, não existe uma solução mágica; a longevidade talvez seja uma questão de detalhes, em que intervenções relativamente pequenas, com efeito cumulativo, nos ajudam a replicar a expectativa de vida e o healthspan dos centenários. Dito de outra forma, se quisermos ultrapassar nossa expectativa de vida e viver melhor por mais tempo, vamos ter que fazer por merecer— por meio de pequenas mudanças cumulativas.
O FOXO3 pertence a uma família de “fatores de transcrição”, que regulam a forma como outros genes são expressos, ou seja, se são ativados ou “silenciados”.
Ele a batizou de Rapamicina, a partir de Rapa Nui, o nome nativo da Ilha de Páscoa (- micina é o sufixo normalmente aplicado a agentes antimicrobianos).
Na biologia, “conservação” é o termo usado para indicar que algo foi transmitido por meio da seleção natural ao longo de várias espécies e classes de organismos— um sinal de que a evolução considerou aquilo muito importante.
O papel da mTOR é basicamente equilibrar a necessidade de crescimento e reprodução de um organismo com a disponibilidade de nutrientes. 3 Quando existe abundância de alimento, a mTOR é ativada e a célula (ou o organismo) entra em modo de crescimento, produzindo novas proteínas e ativando a divisão celular, com o objetivo final da reprodução. Quando os nutrientes são escassos, a mTOR é suprimida e as células entram em uma espécie de modo “reciclagem”, quebrando os componentes celulares e fazendo uma faxina, em termos gerais. A divisão celular e o crescimento diminuem ou param e a reprodução é suspensa, de modo que o organismo economize energia.
O impacto da RC na longevidade parece praticamente universal. Inúmeros laboratórios descobriram que restringir a ingestão calórica aumenta a expectativa de vida não apenas em ratos e camundongos (as cobaias mais comuns), mas também em leveduras, vermes, moscas, peixes, hamsters, cães e até, inusitadamente, aranhas.
A Autofagia representa o lado catabólico do metabolismo, quando a célula para de produzir novas proteínas e começa a quebrar as proteínas velhas e outras estruturas celulares em seus componentes de aminoácidos, e usa esses detritos como matéria- prima para construir novas. É uma forma de reciclagem celular, que remove o lixo acumulado na célula e o reaproveita ou descarta. Em vez de ir à loja de materiais de construção para comprar mais madeira, drywall e parafusos, o “empreiteiro” celular vasculha os escombros da casa que acabou de demolir em busca de materiais que possa reutilizar, seja para reformar a célula, seja para queimar e produzir energia.
No momento, porém, vamos pensar no fato de que tudo de que tratamos neste capítulo, desde a mTOR e a Rapamicina à restrição calórica, aponta em uma direção: o que comemos e a forma como metabolizamos o que comemos parecem desempenhar um papel gigantesco na longevidade.
há uma regra não escrita que Hipócrates poderia ter expressado da seguinte forma: Primeiro, não deixe que eles prejudiquem.
esteatose hepática (EHNA), que, desde então, se transformou em uma praga global.
Mas “normal” não é o mesmo que “saudável”. Os intervalos de referência para esses exames são baseados nos percentis atuais, I mas, à medida que a população em geral se torna menos saudável, a média pode se afastar dos níveis ideais.
Muitas vezes o que é normal parece conflitar com o que é saudável no sentido de manter a nossa saúde por mais tempo
Primeiro, podem ser convertidos em glicogênio, a forma de armazenamento da glicose, ideal para uso no curto prazo.
Uma das inúmeras tarefas importantes que o fígado desempenha é converter o glicogênio armazenado novamente em glicose, e, em seguida, liberá- la conforme necessário para manter estáveis os níveis de glicose no sangue, mecanismo conhecido como homeostase glicêmica.
Temos uma capacidade muito maior, quase ilimitada, de armazenar energia na forma de gordura— o segundo destino possível para as calorias daquela rosquinha.
Quem toma a decisão de onde alocar a energia da rosquinha são os hormônios, principalmente a insulina, que é secretada pelo pâncreas quando o corpo detecta a presença de glicose, o produto final da quebra da maioria dos carboidratos (como os da rosquinha).
A questão é que a gordura— isto é, a gordura subcutânea, a camada que fica logo abaixo da pele— é na verdade o lugar mais seguro para armazenar o excesso de energia.
Pense na gordura como uma espécie de zona- tampão metabólica, absorvendo e armazenando a energia excedente em segurança até que seja necessária. Se comemos rosquinhas demais, essas calorias serão armazenadas na camada de gordura subcutânea; quando, digamos, fazemos uma trilha ou nadamos, parte dessa gordura é liberada para ser usada pelos músculos. Esse fluxo de gordura continua indefinidamente, e, desde que você não ultrapasse a sua capacidade de armazenamento de gordura, fica tudo bem.
Resistência à insulina é um termo que ouvimos muito, mas o que de fato significa? Tecnicamente, significa que as células, a princípio as musculares, pararam de ouvir os sinais da insulina,
É possível enxergar o círculo vicioso se formando: o transbordamento de gordura ajuda a dar início à resistência à insulina, o que resulta no acúmulo de ainda mais gordura, o que, por sua vez, compromete a capacidade de armazenar calorias de qualquer outra forma que não seja gordura. Há muitos outros hormônios envolvidos na produção e na distribuição de gordura, incluindo a testosterona, o estrogênio, a lipase hormônio- sensívelIII e o cortisol.
O cortisol é particularmente problemático, com o duplo efeito de esgotar a gordura subcutânea (que geralmente é benéfica) e substituí- la por gordura visceral, mais prejudicial. Essa é uma das razões pelas quais o nível de estresse e a qualidade do sono, que afetam a liberação de cortisol, interessam tanto ao metabolismo.
Por que essa epidemia está ocorrendo agora? A explicação mais simples é que nosso metabolismo, da forma como evoluiu ao longo de milênios, não está preparado para lidar com a dieta ultramoderna, que surgiu apenas no século passado. A evolução não é mais nossa amiga, porque nosso ambiente mudou muito mais rápido do que nosso genoma jamais seria capaz de mudar.
Outro problema é que nem todas essas calorias são criadas da mesma forma, assim como nem todas são metabolizadas da mesma forma. Uma fonte abundante de calorias na dieta atual, a frutose, também se revela um poderoso agente de disfunção metabólica se consumida em excesso.
No mundo moderno, porém, esse mecanismo de armazenamento de gordura persiste, embora não seja mais tão útil. Não precisamos mais nos preocupar em procurar frutas nem engordar para suportar um inverno frio. Graças aos milagres da tecnologia de alimentos moderna, estamos quase nadando em um mar de frutose, especialmente na forma de refrigerantes, mas também escondida em alimentos aparentemente mais inocentes, como iogurtes e molhos para salada industrializados.IV
Qualquer que seja a forma que assuma, a frutose não representa um problema quando consumida da maneira que nossos ancestrais faziam, antes que o açúcar se tornasse onipresente: principalmente como frutas in natura. É muito difícil engordar se entupindo de maçãs, por exemplo, porque a frutose da maçã entra em nosso sistema de forma relativamente lenta, misturada às fibras e à água, e tanto o intestino quanto o metabolismo podem processá- la normalmente. Mas se bebermos litros de suco de maçã, são outros quinhentos, como vou explicar em breve.
Examino os níveis de Ácido Úrico dos meus pacientes não só porque níveis altos podem promover o armazenamento de gordura, mas também porque ele está ligado à pressão alta. Um nível elevado de Ácido Úrico é um sinal precoce de que precisamos olhar para a saúde metabólica do paciente, para sua dieta, ou ambas.
A cartilha, conforme abordamos no capítulo 1, é esperar até que o HbA1c de uma pessoa ultrapasse o limite mágico de 6,5% antes de diagnosticá- la com diabetes tipo 2. Mas até lá, como vimos neste capítulo, a pessoa já pode estar com um risco elevado. Para combater essa epidemia desenfreada de distúrbios metabólicos, dos quais a DHGNA é apenas um prelúdio, precisamos tomar as rédeas da situação muito antes.
Gerald Reaven, que morreu em 2018 aos 89 anos, teria concordado. Ele se esforçou por décadas para que a resistência à insulina fosse reconhecida como a principal causa da diabetes tipo 2, uma ideia que hoje é bastante aceita. No entanto, a diabetes é apenas um dos riscos: descobriu- se que a resistência à insulina está associada a enormes aumentos no risco de câncer (até doze vezes), doença de Alzheimer (cinco vezes) e morte por doenças cardiovasculares (quase seis vezes). 29 Tudo isso reforça os motivos pelos quais abordar a disfunção metabólica e, de maneira ideal, preveni- la é a pedra angular da minha abordagem à longevidade.
É um retrocesso não tratarmos a hiperinsulinemia como um distúrbio endócrino legítimo. Fazer isso pode ter um impacto maior na saúde e na longevidade humana do que qualquer outro alvo de terapia.
Espero que fique evidente para você, assim como está para mim, que o primeiro passo lógico na busca por retardar a morte é colocar nossa casa metabólica em ordem. A boa notícia é que temos uma autonomia enorme quanto a isso. Mudar a forma como nos exercitamos, como nos alimentamos e como dormimos (ver Parte III) pode virar o jogo a nosso favor. A má notícia é que é preciso esforço para fugir do ambiente- padrão moderno, que conspirou contra nossos antigos (e previamente úteis) genes de armazenamento de gordura, ao incentivar cada um de nós a se alimentar de mais, se mexer de menos e dormir aquém do necessário.
Em termos globais, as doenças cardíacas e os AVCs , que reúno sob a rubrica de Doenças Cardiovasculares Ateroscleróticas (DCVA), são a principal causa de morte, 1 matando cerca de 2,3 mil pessoas todos os dias só nos Estados Unidos, de acordo com o CDC— mais do que qualquer outra causa, até mesmo o câncer.
Os cientistas vêm explorando os mistérios médicos do coração humano há quase tanto tempo quanto os poetas investigam suas profundezas metafóricas. É um órgão maravilhoso, um músculo incansável que bombeia sangue pelo corpo a cada instante de nossas vidas. Ele bate forte quando estamos nos exercitando, desacelera quando dormimos e faz até microajustes em sua frequência entre as batidas, um fenômeno extremamente importante chamado variabilidade da frequência cardíaca. E, quando ele para, nós também paramos.
No entanto, por incrível que pareça, nosso sistema circulatório está longe de ser perfeito— na verdade, ele é quase perfeitamente projetado para gerar doenças ateroscleróticas no curso normal da vida diária. Isso se deve, em grande parte, a outra função importante do nosso sistema de vasos. Além de transportar oxigênio e nutrientes para os tecidos e levar embora os resíduos, nosso sangue carrega moléculas de colesterol entre as células.
O colesterol é essencial à vida. Ele é fundamental para produzirmos algumas das estruturas mais importantes do corpo, incluindo as membranas celulares; os hormônios, como a testosterona, a progesterona, o estrogênio e o cortisol; e os ácidos biliares, que são necessários para digerirmos os alimentos.
Como o colesterol pertence à família dos lipídios (ou seja, gorduras), ele não é solúvel em água e, portanto, não tem como se dissolver no plasma como a glicose ou o sódio e viajar livremente pela corrente sanguínea. Por isso, precisa ser transportado em minúsculas partículas esféricas chamadas lipoproteínas, o “L” final em LDL e HDL, que agem como pequenos submarinos de carga. Como o nome sugere, as lipoproteínas são parte lipídio (por dentro) e parte proteína (por fora); a proteína é essencialmente o recipiente que permite que elas viajem pelo plasma, ao mesmo tempo que transporta sua bagagem de lipídios não solúveis em água, incluindo colesterol, triglicerídeos e fosfolipídios, além de vitaminas e outras proteínas que precisam ser distribuídas para os tecidos mais distantes.
A maior parte do colesterol que fica na corrente sanguínea é, na verdade, produzida pelas próprias células. No entanto, as diretrizes dietéticas norte- americanas alertaram a população a não consumir alimentos ricos em colesterol por décadas, e as tabelas nutricionais até hoje informam os consumidores da quantidade de colesterol presente em cada porção de alimentos industrializados.
O derradeiro mito que precisa ser questionado é a ideia de que as doenças cardiovasculares atingem principalmente as pessoas “mais velhas”, e que, portanto, não precisamos nos preocupar tanto com a prevenção em pacientes na faixa dos vinte, trinta ou quarenta anos. Isso não é verdade. Nunca vou me esquecer da pergunta que Allan Sniderman me fez durante um jantar no aeroporto de Dulles, em 2014: “Qual a proporção de ataques cardíacos que acomete pessoas com menos de 65 anos?” Chutei alto, um em cada quatro, mas errei feio. Simplesmente metade de todos os eventos cardiovasculares adversos relevantes em homens (e um terço em mulheres)— como ataque cardíaco, AVC ou qualquer procedimento que envolva um stent ou enxerto— ocorre antes dos 65 anos. 11 Nos homens, um quarto de todos os eventos ocorre antes dos 54 anos.
Composto por uma camada única de células, o endotélio atua como uma barreira semipermeável entre o lúmen do vaso (ou seja, a rua, onde o sangue flui) e a parede arterial propriamente dita, controlando a entrada e a saída de substâncias, nutrientes e glóbulos brancos na corrente sanguínea. Ele também ajuda a manter o equilíbrio entre eletrólitos e fluidos, tanto que problemas no endotélio podem provocar edemas e inchaços. Outra função muito importante é dilatar e contrair de modo a permitir o aumento ou a redução do fluxo sanguíneo, um processo modulado pelo óxido nítrico. Por último, o endotélio regula os mecanismos de coagulação do sangue, o que pode ser importante se você se cortar acidentalmente. É uma estruturazinha bem importante.
Em resposta a essa incursão, o endotélio liga para o 190 da bioquímica, convocando células imunológicas especializadas chamadas monócitos para confrontar os invasores. Os monócitos são grandes glóbulos brancos que entram no espaço subendotelial e se transformam em macrófagos, células imunológicas maiores e mais famintas que às vezes são comparadas ao Pac- Man. O macrófago, cujo nome significa “grande comedor”, engole a LDL aglomerada ou oxidada, no intuito de removê- la da parede arterial. Mas, se ele explode ao consumir muito colesterol, ele vira— e talvez você já tenha escutado esse termo— uma célula espumosa, assim chamada porque, no microscópio, ela parece espumosa, ou ensaboada. Quando muitas Células Espumosas se juntam, elas formam uma “estria gordurosa”: literalmente uma faixa de gordura que você pode ver a olho nu durante a autópsia de uma artéria coronária.
O processo aterosclerótico avança muito lentamente. Isso pode se dever, em parte, à ação dos HDLs. Se uma partícula de HDL chega à cena do crime, com as Células Espumosas e as estrias gordurosas, ela pode sugar o colesterol dos macrófagos, em um processo chamado de lipidação. Em seguida, ela volta pela camada endotelial até a corrente sanguínea para devolver o excesso de colesterol ao fígado e a outros tecidos (incluindo células de gordura e glândulas produtoras de hormônios), a fim de ser reutilizado.
À medida que essa reforma malfeita, esse processo de remodelação, continua, a placa não para de crescer. A princípio, essa expansão é direcionada para a parede arterial externa, mas, conforme o processo se estende, ela pode invadir o lúmen, a passagem pela qual o sangue flui— na nossa analogia, bloqueando o trânsito na própria rua. Esse estreitamento luminal, conhecido como estenose, também pode ser visto em uma angiografia.
Normalmente, no entanto, a maioria das placas ateroscleróticas não são tão delicadas. Elas crescem de forma silenciosa e invisível, entupindo gradativamente o vaso sanguíneo até que um dia a obstrução, devido à própria placa ou a um coágulo induzido pela placa, se torna um problema. Por exemplo, uma pessoa sedentária pode não perceber que tem uma artéria coronária parcialmente bloqueada até sair de casa para tirar a neve da calçada. As demandas repentinas impostas ao sistema circulatório podem desencadear uma isquemia (redução do fornecimento de oxigênio ao sangue) ou um infarto (morte do tecido por ausência de fluxo sanguíneo)— ou, em termos leigos, ataque cardíaco ou derrame.
chamada Lipoproteína (a), ou Lp( a). Essa lipoproteína bombástica se forma quando uma partícula de LDL comum se funde com outro tipo mais raro de proteína chamada apolipoproteína (a), ou apo( a) (não confundir com apolipoproteína A, ou apoA, a proteína que marca as partículas de HDL). A apo( a) reveste frouxamente a partícula de LDL, com vários segmentos de aminoácidos em loop chamados kringles, que têm esse nome porque sua estrutura se assemelha ao doce dinamarquês em formato de anel. Os kringles são o que torna a Lp( a) tão perigosa: conforme a partícula de LDL viaja pela corrente sanguínea, eles recolhem pedaços de moléculas lipídicas oxidadas e os carregam consigo.
Mas como a Lp( a) é um membro da família das Partículas ApoB, ela também tem o potencial de penetrar no endotélio e se alojar na parede de uma artéria; por causa de sua estrutura, a Lp( a) pode ter mais propensão a ficar presa, por sua carga extra de lipídios danificados, do que uma partícula normal de LDL. Pior ainda, uma vez lá dentro, ela age em parte como um fator trombótico ou pró- coagulante, que acelera a formação de placas arteriais.
o que eu quero dizer é que a aterosclerose não deveria estar nem mesmo entre as dez principais causas de morte se a tratássemos de forma mais agressiva. Mas o que temos são mais de dezoito milhões de casos fatais todo ano ao redor do mundo.
No entanto, olhar para o potencial de redução de risco ao longo de um período de trinta anos, como o estudo de Sniderman fez, reduz o NNT para menos de 7: para cada sete pessoas que recebem estatina nesse estágio inicial, poderíamos salvar uma vida. Trata- se de um cálculo matemático simples: o risco é proporcional à exposição à apoB ao longo do tempo. Quanto antes reduzirmos a exposição à apoB, baixando assim o risco, mais os benefícios se acumularão ao longo do tempo— e maior será a redução geral do risco.
Quando você entende que as Partículas ApoB— LDL, VLDL, Lp( a)— têm uma relação causal com as doenças vasculares ateroscleróticas, acontece uma virada de chave. A única forma de deter a doença é eliminando a causa, e o melhor momento para fazer isso é agora.
O segundo problema é que a capacidade de detectar um câncer em estágio inicial permanece muito fraca. Com bastante frequência, descobrimos tumores apenas quando provocam outros sintomas, ponto em que estão avançados demais no local para serem removidos— ou pior, quando o câncer já se espalhou para outras partes do corpo.
Após cinco décadas de guerra contra o câncer, parece evidente que nenhuma “cura” única deve surgir. Então, nossa maior esperança provavelmente é descobrir melhores formas de atacar o câncer nestas três frentes: prevenção, tratamentos mais direcionados e eficazes, bem como detecção precoce, abrangente e precisa.
As células cancerígenas se diferem das células normais em dois aspectos principais. Ao contrário do senso comum, as células cancerígenas não crescem mais rápido do que suas contrapartes saudáveis; a questão é que não param de crescer quando deveriam. Por alguma razão, elas deixam de escutar os sinais do corpo que dizem quando crescer e quando parar de crescer. Acredita- se que esse processo tenha início quando as células normais sofrem certas mutações genéticas. Por exemplo, um gene chamado PTEN, que normalmente impede que as células cresçam ou se dividam (e acabem se transformando em tumores), com frequência apresenta mutação ou está “ausente” em pessoas com câncer, incluindo cerca de 31% dos homens com câncer de próstata e 70% dos homens com câncer de próstata avançado. 5 Esses genes “supressores de tumor” são extremamente importantes para nossa compreensão da doença.
A segunda propriedade que define as células cancerígenas é a capacidade de viajar de uma parte do corpo para outra, onde não deveriam estar. Isso é chamado de metástase, e é o que permite que uma célula cancerígena que está na mama vá para o pulmão. Essa disseminação é o que faz com que o câncer deixe de ser um problema local controlável e se torne uma doença sistêmica fatal.
Inclusive, não parecia haver nenhum gene individual que “causasse” o câncer; o que parecia haver era uma combinação de mutações somáticas aleatórias responsáveis pelo tumor. Portanto, assim como o câncer de mama é geneticamente distinto do câncer de cólon (como os pesquisadores esperavam), da mesma forma não há dois tumores de câncer de mama que sejam muito parecidos.
Mesmo quando obtemos êxito no tratamento de um câncer localizado, nunca podemos ter certeza de que ele desapareceu por completo. Não temos como saber se as células cancerígenas já se espalharam e estão à espreita em outros órgãos, esperando para se estabelecer. É a metástase a responsável pela maioria das mortes por câncer. Se quisermos reduzir significativamente a mortalidade pela doença, precisamos ser melhores na prevenção, detecção e tratamento de metástases.
No momento, isso geralmente significa quimioterapia. Ao contrário do senso comum, matar células cancerígenas é na verdade muito fácil. Tenho uma dúzia de potenciais agentes quimioterápicos na garagem e debaixo da pia da cozinha. O rótulo desses produtos os identifica como limpa- vidros ou desentupidor, mas eles também matariam facilmente as células cancerígenas. O problema, claro, é que esses venenos destruiriam também todas as células normais no caminho e, provavelmente, matariam o paciente no processo. Só se pode ganhar o jogo quando eliminamos as cancerígenas ao mesmo tempo em que poupamos as células normais. O extermínio seletivo é a chave.
Hitchens estava testemunhando o maior defeito da quimioterapia moderna: ela é sistêmica, não específica o suficiente para atingir apenas as células cancerígenas, deixando incólumes as células saudáveis normais. Daí os terríveis efeitos colaterais que ele sentia.
A primeira dessas características é o fato de que muitas células cancerígenas têm um metabolismo alterado, consumindo grandes quantidades de glicose. Em segundo lugar, as células cancerígenas parecem ter uma capacidade extraordinária de escapar do sistema imunológico, que normalmente visa a células danificadas e perigosas— como é o caso delas— e as destrói. Esse segundo problema é o que Steve Rosenberg e outros vêm tentando resolver há décadas.
Para Warburg, aquilo parecia uma escolha muito estranha. Na respiração aeróbica normal, uma célula pode transformar uma molécula de glicose em até 36 unidades de ATP. Mas, sob condições anaeróbicas, essa mesma quantidade de glicose produz apenas duas unidades líquidas de ATP. Esse fenômeno foi apelidado de efeito de Warburg, 11 e, ainda hoje, uma forma de localizar potenciais tumores é injetar no paciente uma glicose marcada radioativamente e, em seguida, fazer uma tomografia por emissão de pósitrons (PET, na sigla em inglês) para ver para onde a maior parte da glicose está migrando.
A Sociedade Americana do Câncer afirma que o excesso de peso é um dos principais fatores de risco tanto para o câncer quanto para a mortalidade, perdendo apenas para o tabagismo.
Isso, por sua vez, sugere que as terapias metabólicas, incluindo as manipulações dietéticas que reduzem os níveis de insulina, podem ajudar a retardar o crescimento de determinados tumores e reduzir o risco de câncer. Já existem evidências de que atuar no metabolismo pode afetar a incidência de câncer. Como vimos, animais de laboratório submetidos a dietas com restrição calórica (RC) tendem a morrer de câncer em taxas muito menores do que animais de controle submetidos a uma dieta ad libitum (livre). Comer menos parece oferecer algum grau de proteção.
Ainda que sejam apenas anedotas, tais casos podem conter informações úteis sobre essa doença letal e misteriosa. Como dizia Steve Rosenberg: “Esses pacientes nos ajudam a fazer as perguntas certas.”
No entanto, quando os pacientes respondem à imuPeter Attia - Outlive: A arte e a ciência de viver mais e melhorrapia e entram em remissão completa, geralmente permanecem em remissão. Entre 80% e 90% dos que respondem integralmente à imuPeter Attia - Outlive: A arte e a ciência de viver mais e melhorrapia continuam livres da doença quinze anos depois.
O beta- amiloide é um subproduto criado quando uma substância que ocorre normalmente chamada proteína precursora de amiloide (PPA), uma proteína de membrana encontrada nas sinapses neuronais, se divide em três partes. Em condições normais, a PPA se divide em duas partes. Mas quando são geradas três partes, um dos fragmentos resultantes fica “mal dobrado”, o que significa que ele perde sua estrutura normal (e, portanto, sua função) e se torna quimicamente mais pegajoso, propenso a formar agregados.
A “hipótese amiloide”, como é chamada, tem sido a tese dominante sobre o Alzheimer desde a década de 1980, ditando as prioridades de pesquisa dos Institutos Nacionais de Saúde e da indústria farmacêutica.
Isso não é nada incomum na medicina, em que o caso índice de determinada doença acaba por ser a exceção e não a regra; extrapolar a partir desse caso pode levar a problemas e mal- entendidos no futuro. Ao mesmo tempo, se a doença de Auguste Deter tivesse surgido aos 75 anos, em vez de aos 50, talvez não chamasse nenhuma atenção.
a demência de corpos de Lewy e a doença de Parkinson estão associadas ao acúmulo de uma proteína neurotóxica chamada alfa- sinucleína, que forma agregados conhecidos como corpos de Lewy (observados pela primeira vez por um colega de Alois Alzheimer chamado Friedrich Lewy).
Ao passo que o diagnóstico de Alzheimer pode ser confirmado por exames que buscam a presença de amiloide no líquido cefalorraquidiano, o diagnóstico de outras formas de neurodegeneração é em grande parte clínico, baseado em testes e interpretações.
Outra teoria convincente e talvez paralela sugere que o Alzheimer tem origem no metabolismo anormal da glicose no cérebro.
Esse benefício em termos de sobrevida pode derivar do papel da APOE e4 na promoção da inflamação, que pode ser benéfica em algumas situações (por exemplo, no combate a infecções), mas prejudicial em outras (por exemplo, na vida moderna).
Segundo alguns pesquisadores, em ambientes com alto teor de glicose, a forma aberrante da proteína APOE codificada pelo APOE e4 age para bloquear os receptores de insulina no cérebro, formando aglomerados pegajosos ou agregados que impedem os neurônios de absorver energia.
Esse novo ambiente que criamos é potencialmente tóxico em relação ao que comemos (de modo crônico, não agudo), I a como nos movimentamos (ou não), a como dormimos (ou não) e ao efeito generalizado disso sobre nossa saúde emocional (basta passar algumas horas nas redes sociais).
Na Medicina 3.0, existem cinco domínios táticos nos quais podemos atuar para intervir na saúde de alguém. O primeiro são os exercícios, que considero de longe o domínio mais potente em termos de impacto na expectativa de vida e no healthspan.
O quinto e último domínio consiste nos inúmeros medicamentos, suplementos e hormônios sobre os quais os médicos aprendem desde a faculdade ; eu os agrupo em um conjunto chamado Moléculas Exógenas, ou seja, moléculas que ingerimos e que vêm de fora do corpo.
Mais do que qualquer outro domínio tático de que vamos tratar neste livro, o exercício é o que tem o maior poder de determinar como você vai viver o resto da sua vida.
Primeiro, a magnitude do efeito é muito grande. Segundo, os dados são consistentes e replicáveis em muitos estudos com populações diferentes. Terceiro, há uma resposta associada ao volume (quanto mais em forma você estiver, mais tempo viverá). Quarto, há uma grande plausibilidade biológica para esse efeito, graças aos mecanismos de ação conhecidos dos exercícios sobre a expectativa de vida e o healthspan. E quinto, praticamente todos os dados experimentais sobre exercícios em humanos sugerem que a prática ajuda a melhorar a saúde.
A lista continua, mas, em termos simples, os exercícios ajudam a “máquina” humana a ter um desempenho muito melhor por mais tempo.
O endoesqueleto (musculatura) é o que mantém o esqueleto propriamente dito (ossatura) firme e intacto. Ter mais massa muscular no endoesqueleto parece oferecer proteção contra todo tipo de problema, até mesmo resultados adversos após uma cirurgia. 20 Porém, mais importante, isso está muito correlacionado a um menor risco de queda, 21 uma das principais, mas frequentemente ignorada, causas de morte e incapacidade em idosos. Como revela a Figura 10, as quedas são de longe a principal causa de morte acidental na faixa etária a partir dos 65 anos; isso sem contar as pessoas que morrem três, seis ou doze meses depois de definharem longa e dolorosamente após uma queda não fatal, mas ainda assim grave. Oitocentos mil idosos são hospitalizados devido a quedas todos os anos, de acordo com o CDC.
consome, geralmente perto do ponto em que você não consegue mais continuar, corresponde ao seu VO2 máx. Nossos pacientes fazem esse teste pelo menos uma vez por ano, e quase todos odeiam. Em seguida, comparamos os resultados, normalizados pelo peso, com a população do mesmo gênero e idade.
As atividades que são fáceis quando somos jovens ou estamos na meia- idade se tornam difíceis, se não impossíveis, conforme envelhecemos. Isso explica por que tantas pessoas sofrem tanto durante a “década marginal”. Elas simplesmente não conseguem fazer muitas coisas.
É importante que suas metas reflitam suas prioridades— as atividades que lhe dão prazer e que você deseja realizar nas suas últimas décadas de vida. Quanto mais ativo você quer ou planeja ser conforme envelhece, mais precisa treinar para isso hoje.
Mas, no contexto dos exercícios, não estamos tão interessados na rigidez. O que queremos é saber com que eficiência e segurança a força pode ser transmitida através de determinada coisa.
Em suma, a estabilidade nos permite gerar o máximo de força com o máximo de segurança possível, conectando os diferentes grupos musculares do corpo com muito menos risco de lesão nas articulações, nos tecidos moles e, principalmente, na coluna vertebral, tão vulnerável. O objetivo é ser forte, fluido, flexível e ágil conforme você se movimenta.
A força de preensão— aquela com que você consegue apertar algo— é apenas parte da equação. As mãos são bastante surpreendentes, pois são potentes o suficiente para apertar um limão até extrair o suco, mas hábeis o suficiente para tocar uma sonata de Beethoven no piano. Nosso aperto pode ser ao mesmo tempo firme e suave, transmitindo força com delicadeza.
Assim como a composição química diferencia os alimentos em termos de sabor, as moléculas que consumimos afetam várias enzimas, vias e mecanismos do corpo, muitos dos quais abordamos nos capítulos anteriores. Essas moléculas dos alimentos— que basicamente nada mais são do que diferentes arranjos de átomos de carbono, nitrogênio, oxigênio, fósforo e hidrogênio— também interagem com os genes, o metabolismo, o microbioma e o estado fisiológico de quem está se nutrindo. Além disso, cada um de nós reage a essas moléculas à sua maneira.
Em termos gerais, a maioria dos clichês provavelmente estão certos: se sua bisavó não saberia dizer o que é, é melhor não comer. Se você pegou o alimento nos corredores laterais do mercado, é melhor do que se pegou nos do meio. Vegetais fazem muito bem. Proteína animal é “segura”. Evolutivamente somos onívoros; portanto, a maioria de nós tem grande probabilidade de manter uma saúde excelente sendo onívoro.
Muitos estudos epidemiológicos nutricionais coletam informações por meio do chamado “questionário de frequência alimentar”, uma longa lista que pede aos participantes que registrem tudo o que comeram no mês anterior, ou mesmo no ano anterior, em detalhes minuciosos. Tentei preencher uma dessas listas e é quase impossível lembrar exatamente o que comi há dois dias, quanto mais três semanas.IV
Os fatores que determinam nossas escolhas e hábitos alimentares são insondavelmente complexos. Eles incluem genética, influências sociais, fatores econômicos, educação, saúde metabólica, marketing, religião e muito mais— e é quase impossível dissociá- los dos efeitos bioquímicos dos alimentos em si.
Em determinado aspecto, isso é brilhante, uma solução para quatro problemas que atormentam a humanidade desde os primórdios: (1) como produzir comida suficiente para alimentar quase todo mundo; (2) como fazer isso de forma barata; (3) como conservar esses alimentos para serem armazenados e transportados com segurança; e (4) como torná- los palatáveis. Se você otimizar todos esses quatro aspectos, é quase certo que o resultado será a SAD, que não é bem uma dieta mas um modelo de negócios elaborado para alimentar o mundo com eficiência.
Mas observe que falta um quinto critério: como torná- los inofensivos. A SAD não foi especificamente planejada para prejudicar alguém, é óbvio. O fato de que ela prejudica a maioria de nós, se consumida em excesso, se deve ao choque dos quatro pontos levantados acima com milhões de anos de evolução que nos otimizaram para sermos veículos de armazenamento de gordura.
Depois de eliminados os rótulos e a ideologia, quase todas as dietas contam com pelo menos uma das três estratégias a seguir: RESTRIÇÃO CALÓRICA, ou RC: comer menos no total, mas sem atenção especial ao que está sendo consumido ou quando RESTRIÇÃO ALIMENTAR, ou RA: comer menor quantidade de um ou mais elementos específicos (por exemplo, carne, açúcar, gorduras) RESTRIÇÃO DE TEMPO, ou RT: restringir a ingestão de alimentos a determinados horários, incluindo até mesmo jejum por vários dias
Do ponto de vista da eficácia pura, a RC ou restrição calórica é a campeã, sem sombra de dúvida. Ela não apenas permite que os fisiculturistas percam peso enquanto mantêm a massa muscular, mas oferece também maior flexibilidade nas escolhas alimentares. O problema é que você tem que adotá- la de maneira perfeita— monitorando tudo que come, sem sucumbir ao desejo de abrir uma exceção—, caso contrário ela não funciona. Muitas pessoas têm dificuldade em mantê- la.
A RA, ou restrição alimentar, é provavelmente a estratégia mais empregada para reduzir a ingestão calórica. Em termos conceituais, é simples: escolha um tipo de alimento e pare de ingeri- lo. Só funciona, obviamente, se esse alimento for abundante e significativo o suficiente para que sua eliminação provoque um déficit calórico. Uma dieta “sem alface” está fadada ao fracasso.
A RT, ou restrição de tempo— também conhecida como Jejum intermitente—, é a última tendência em termos de corte de calorias.
Mas a desvantagem mais significativa dessa abordagem é que a maioria das pessoas acaba com muita deficiência de proteína (vamos abordar as necessidades de proteína mais adiante neste capítulo). Um cenário nada incomum que vemos com a RT é que uma pessoa perde peso na balança, mas sua composição corporal piora: ela perde massa magra (musculatura), enquanto a gordura corporal permanece a mesma ou até aumenta.
A verdadeira arte da restrição alimentar, ao estilo da Nutrição 3.0, não é escolher quais alimentos nocivos eliminar, mas encontrar a melhor combinação de macronutrientes para determinado paciente, criando um padrão alimentar que o ajude a atingir seus objetivos e que seja possível manter.
Os carboidratos são nossa principal fonte de energia. Na digestão, a maioria dos carboidratos é quebrada em glicose, que, por sua vez, é consumida pelas células para criar energia na forma de ATP. O excesso de glicose, o que vai além do que precisamos de imediato, pode ser armazenado no fígado ou nos músculos na forma de glicogênio (para uso no curto prazo), ou no tecido adiposo (ou outros locais) na forma de gordura. Essa decisão é tomada com a ajuda da insulina, hormônio secretado em resposta ao aumento da glicose no sangue.
A verdadeira beleza do CGM é que ele me permite titular a dieta de um paciente sem deixar de ser flexível. Não precisamos mais estabelecer uma meta arbitrária de ingestão de carboidratos ou gorduras e torcer pelo melhor, mas podemos observar em tempo real como o corpo lida com aquilo que ele ingere.
Ao contrário dos carboidratos e das gorduras, a proteína não é uma fonte primária de energia. Não dependemos dela para a produção de ATPVIII e tampouco a armazenamos como a gordura (nas células adiposas) ou a glicose (na forma de glicogênio). Se o consumo de proteína for maior do que a capacidade de sintetizá- la em massa magra, o excesso vai ser excretado na urina, na forma de ureia. As proteínas têm tudo a ver com estrutura. Os vinte aminoácidos que as compõem são os blocos de construção dos músculos, das enzimas e de muitos dos hormônios mais importantes do corpo. Eles estão presentes por toda parte, desde o crescimento e a manutenção do cabelo, da pele e das unhas até a formação de anticorpos no sistema imunológico. Para completar, precisamos obter nove dos vinte aminoácidos de que necessitamos por meio da alimentação, porque não somos capazes de sintetizá- los.
Caso meu posicionamento não esteja bastante evidente, permita- me repetir: não ignore a proteína. É o único macronutriente essencial aos nossos objetivos. Não existe uma exigência mínima de carboidratos nem de gorduras (em termos práticos), mas, se você não levar as proteínas a sério, sem dúvida irá pagar um preço, principalmente à medida que envelhecer.
Conforme discutimos na minha explicação do que é a Medicina 3.0 e anteriormente neste capítulo, qualquer esperança de aplicar constatações genéricas da medicina baseada em evidências está fadada ao fracasso quando se trata de nutrição, porque esses dados populacionais não são muito úteis no nível individual, uma vez que a dimensão do efeito é tão reduzida, como evidentemente é o caso aqui.
No fim das contas, a melhor dieta é aquela que você é capaz de manter. A maneira como as três alavancas da dieta— restrição calórica, restrição alimentar e restrição de tempo— serão manipuladas depende de você. Em termos ideais, sua alimentação deve melhorar ou manter estáveis todos os parâmetros preocupantes— não apenas glicose e insulina, mas também massa muscular e níveis lipídicos, e talvez até peso—, ao mesmo tempo em que reduz o risco de se encontrar com algum ou alguns dos cavaleiros. Seus objetivos nutricionais vão depender do seu perfil de risco individual: você corre mais risco de sofrer de disfunção metabólica ou doença cardiovascular? Não existe uma resposta que funcione para todo mundo; cada paciente precisa encontrar seu próprio equilíbrio, sua melhor abordagem. Espero ter apresentado, neste capítulo, algumas ferramentas para criar um plano que funcione para você.
Muitos estudos estabeleceram associações poderosas entre insuficiência de sono (menos de sete horas por noite, em média) e prejuízos à saúde, desde maior suscetibilidade a resfriados até morte por ataque cardíaco. Dormir pouco aumenta drasticamente a propensão a desenvolver disfunção metabólica, 3 incluindo diabetes tipo 2,4 e pode comprometer o equilíbrio hormonal.
Mas muitos, muitos estudos confirmaram o que sua mãe já dizia: precisamos dormir cerca de sete horas e meia a oito horas e meia por noite. Algumas evidências, extraídas de estudos realizados em cavernas escuras, 11 até propõem que o ciclo de sono de oito horas pode estar profundamente inscrito em nosso organismo, o que sugere que essa é uma necessidade inegociável. Dormir significativamente menos ou mais do que isso quase sempre trará problemas no longo prazo.
Como qualquer pessoa que teve filhos pequenos sabe, passamos a aceitar o consequente estado de leve exaustão e embotamento mental como o novo normal, um processo chamado “redefinição da linha de base”.
Essa associação entre sono e saúde metabólica parece intrigante a princípio, mas acho que o elo perdido é o estresse. Níveis mais altos de estresse podem prejudicar o sono, como todo mundo sabe, mas dormir mal também nos deixa mais estressados. É um círculo vicioso.
Tanto o sono REM quanto o NREM profundo (que vamos chamar apenas de “sono profundo” por conveniência) são cruciais para o aprendizado e a memória, mas de maneiras distintas. O sono profundo é quando o cérebro limpa o cache33 de memórias de curto prazo no hipocampo e seleciona as mais importantes para serem armazenadas em longo prazo no córtex, de modo a fixar as memórias mais importantes do dia. Os pesquisadores observaram uma relação direta e linear entre a quantidade de sono profundo que se tem em determinada noite e o desempenho em um teste de memória no dia seguinte.
Segundo pesquisas, o sono REM é particularmente importante para a chamada memória processual, o aprendizado de novas formas de mover o corpo, de atletas e músicos.
A maioria das pessoas pensa na cafeína como um estimulante que dá energia, 67 mas na verdade esse composto químico funciona mais como um bloqueador do sono, inibindo o receptor de uma substância chamada adenosina, que normalmente nos ajuda a dormir toda noite.
O principal argumento deste capítulo, em termos amplos, é que uma boa noite de sono depende, em parte, de um bom dia de vigília: que inclua exercícios, tempo ao ar livre, uma alimentação equilibrada (sem lanches tarde da noite), sem álcool (ou um consumo mínimo), um gerenciamento adequado do estresse e a consciência para estabelecer limites no trabalho e em outros fatores de estresse.
Se a insônia persistir, mesmo depois de seguir os conselhos descritos, o tratamento mais eficaz é uma forma de psicoterapia chamada terapia cognitivo- comportamental para insônia, ou TCC- I.
Os terapeutas do Bridge trabalham com uma perspectiva que considero útil e que se chama “árvore do trauma”. A ideia é que certos comportamentos indesejáveis que manifestamos quando adultos, como o vício e a raiva descontrolada, são na verdade adaptações aos vários traumas que sofremos na infância. Portanto, apesar de enxergarmos apenas a manifestação da árvore na superfície, o tronco e os galhos, é preciso olhar no subsolo, nas raízes, para entender a árvore em sua inteireza. Mas as raízes costumam estar muito bem escondidas, como era meu caso.
Uma habilidade um pouco mais complicada à qual me dediquei se chama “reenquadramento”. Trata- se, basicamente, da capacidade de olhar para determinada situação do ponto de vista de outra pessoa, literalmente a reenquadrando.
No avião, li a parte em que o autor faz uma distinção fundamental entre “virtudes do currículo”, 12 ou seja, as conquistas que listamos no nosso currículo, como diplomas, bolsas e empregos, e as “virtudes do elogio”, coisas que nossos amigos e familiares dirão sobre nós quando partirmos. E isso mexeu comigo.
Ao olhar para trás, uma das lições mais importantes que aprendi é que a mudança que descrevo neste capítulo não é possível se não estivermos munidos de ferramentas e sensores eficazes para monitorar, manter e restaurar nosso equilíbrio emocional. Essas ferramentas e sensores não são inatos; para a maioria de nós, eles precisam ser aprendidos, refinados e praticados diariamente. E tampouco são soluções rápidas.
Outra utilidade do mindfulness é nos lembrar de que, quando sofremos, raramente é por uma causa direta, como uma pedra esmagando nossa perna naquele exato momento. Normalmente, é porque estamos pensando em alguma coisa angustiante que ocorreu no passado ou nos preocupando com algo de ruim que pode acontecer no futuro.
A “tática” mais importante, de longe, é minha sessão semanal de terapia (bem menos que as três ou quatro por semana que eu fazia quando saí do PCS). Isso não é opcional. Cada sessão começa com uma avaliação física: como estou me sentindo? Como dormi (muito importante)? Sinto alguma dor física? Estou em conflito? Em seguida, discutimos os eventos e as questões da semana nos mínimos detalhes. Nenhum assunto é insignificante demais para ser abordado. Se, por exemplo, fiquei muito triste assistindo a um programa de TV ou filme, pode valer a pena explorar isso. Mas também tratamos de questões gerais, aquelas que causaram a crise. Complemento as sessões de terapia escrevendo no meu diário, onde posso articular minhas emoções e entendê- las, sem esconder nada. Tenho a convicção de que não existe substituto para esse trabalho com um terapeuta profissional.